上海交通事故律師來講講保險公司主張非醫(yī)保不賠償是否合理

　　機動車交通事故責(zé)任糾紛中的訴求中往往會涉及到一個爭議，即“非醫(yī)保用藥”該由誰來承擔(dān)？非醫(yī)保指的是在醫(yī)保范圍外的藥品。實踐中一般根據(jù)用藥清單就可以計算出非醫(yī)保的金額。如果在清單沒有標明是否為非醫(yī)保藥品或相關(guān)比例的情況下，則可以申請非醫(yī)保用藥的鑒定。上海交通事故律師為您講解一下具體的情況。

　　在一起事故中如果傷者無責(zé)，肇事者全責(zé)的情況下，則與本次事故有關(guān)的損失由肇事者承擔(dān)賠償責(zé)任。很多駕駛員和車主認為車輛足額投保的情況下，所有的損失均應(yīng)由保險公司承擔(dān)，但殊不知傷者訴求中醫(yī)療費的非醫(yī)保保險公司是不賠償?shù)摹?

　　保險公司非醫(yī)保不賠償?shù)囊罁?jù)是：《機動車交通事故責(zé)任強制保險條款》第九條的規(guī)定：……保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實……第二十一條：被保險機動車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故。

　　因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救費用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準進行核實，對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人員在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付，被保險人在交通事故中無責(zé)任的，保險人在無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付。

　　同時商業(yè)險中對于非醫(yī)保不賠的依據(jù)也做了相關(guān)的約定。《機動車綜合商業(yè)保險條款》第二十六條：下列人身傷亡、財產(chǎn)損失和費用，保險人不負責(zé)賠償：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分。

　　以及賠償處理第三十六條 保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的同類醫(yī)療費用標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。根據(jù)上述規(guī)定可知對于非醫(yī)保用藥無論是調(diào)解還是訴訟保險公司主張的是不賠償。

　　那么保險公司主張非醫(yī)保不賠償是否合理？

　　一、以傷者、肇事者及車主的立場，該主張不合理。理由如下：

　　1、保險公司提出的非醫(yī)保不予賠償?shù)臈l款約定屬于格式條款。關(guān)于非醫(yī)保不予賠付的規(guī)定，傷者、肇事者及車主均不是專業(yè)人員，對于該類條款并不熟知。投保人在購買保險時已購買第三者險不計免賠，在簽訂保險條款時，保險人并未明確說明非醫(yī)保用藥不賠的情況下，投保人依照常理通常會認為事故發(fā)生后可以全部賠付的。

　　另外，很多投保人在簽訂購買保險時未收到該條款，或者收到該條款但未簽名確認，或者即使簽收了但并未實際去閱讀過該條款，并不清楚條款中加重被保險人義務(wù)的約定。因此，保險人對于免責(zé)條款未做提示或者明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款無效，保險公司應(yīng)當(dāng)在保險額度范圍內(nèi)承擔(dān)非醫(yī)保用藥。

　　2、國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的適用范圍。

　　保險公司制定的保險條款屬商業(yè)性的保險合同，保險公司收取的保費金額遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，更何況在治療過程中，無論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對于醫(yī)療機構(gòu)針對病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學(xué)知識和科學(xué)方法采取的治療方式、標準和用藥范圍均無法預(yù)見和控制。在治療中應(yīng)當(dāng)以病人身體健康為主，不可能刻意去控制用藥的范圍，是否使用非醫(yī)保藥品只有專門醫(yī)務(wù)人員才能決定。即使將醫(yī)療費的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍，超過醫(yī)保用藥范圍的過錯亦不在傷者、肇事者及車主。

　　二、以保險公司的立場，該主張合理。理由如下：

　　1、保險公司與被保險人之間建立的是保險合同關(guān)系。根據(jù)保險合同的約定，非醫(yī)保不屬于保險公司賠償?shù)姆秶！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

　　上海交通事故律師認為，該免責(zé)條款雖然為格式條款，但免責(zé)條款在合同中已經(jīng)采用了字體加粗、加黑或者標記其他顏色，以此來提醒投保人的注意，且投保人在投保及聲明處簽字確認已閱讀知悉該條款，尤其是對免責(zé)條款已仔細閱讀，理解該條款的約定并同意投保。