馮家溇醫療律師講何時檳榔被列禁止

　　2013年，《檳榔王國中的“割臉人”》一文曾這樣描述檳榔的食用者：43歲的劉桑果，大部分左臉已經被“割掉”。他在一年前接受口腔癌手術，切掉左臉下頜、左牙床和淋巴。萎縮的臉皮陷成拳頭大小的深坑。他左眼神經被壓迫，如今已徹底失明。劉桑果躺在湘潭市一家醫院的腫瘤科病房內，話音沙啞而模糊地從喉嚨中費力擠出。冰冷的燈光照在他消瘦如柴的手腕上。癌癥復發，癌細胞已經轉移至肺部和大腦。“都是檳榔害的”，劉桑果妻子唐娜抹著眼淚，一字一頓地咬牙。《檳榔王國中的“割臉人”》文中這樣描述：“他們被割掉舌頭，他們被切去牙床，猙獰的手術傷疤撕裂了他們的臉龐，癌變的噩耗宣布著他們的死亡……他們曾經都是檳榔的癡迷者，是那顆黑色的果子，將他們帶入了病魔的深淵。”

　　檳榔，一種棕櫚科的單子葉植物。原產于馬來西亞，在我國主要分布于云南、海南、臺灣等亞熱帶地區。它既是中藥，又是許多地方的經濟作物[1]。市面上流行、用于食用的檳榔，通常指檳榔咀嚼塊，主要由檳榔、檳榔葉、蔞葉、煙草、花序、熟石灰及特殊調料構成。檳榔和煙草，是檳榔咀嚼塊中最主要的組成部分[2]。檳榔包裝上會注明食用須知：初食者會面紅、發熱、出汗，少數人會胸悶、喉緊。而檳榔真正的危害，遠不止如此。

　　關于檳榔的毒理研究指出，檳榔具有：致口腔黏膜下纖維的毒性作用、泌尿生殖毒性、神經毒性、誘發和加重支氣管哮喘的危害[3]。流行病學調查研究顯示，長期咀嚼檳榔可導致食管癌、肝癌、肝硬化、高血壓、心血管疾病、2型糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病等疾病的發生。檳榔的成癮性可能會導致不良妊娠、貧血及急性重癥哮喘的發生[4]。長期嚼食檳榔，牙床會嚴重磨損，牙齒會因為腐蝕而變紅變黑，甚至引發牙齒松動、掉牙。部分檳榔因為加入石灰而容易導致牙結石。檳榔中粗纖維較多，可能刺傷口腔、牙齦，堵塞牙縫，甚至引起發炎。
 

　　　在湖南、海南等眾多檳榔泛濫之地，街頭巷尾隨處可見殷紅如血的檳榔汁、狀如狗屎的檳榔殘渣，惹人生厭。天下苦檳榔久矣。更可怖地，《國際口腔醫學雜志》等期刊發表的眾多醫學文獻提出，檳榔對健康有巨大損害，尤其與口腔癌高發有不可推脫的聯系。在互聯網搜索“割臉人”，圖片與案例觸目驚心。檳榔早已被WHO（世界衛生組織）明文列為1類致癌物，又具備成癮性，為何遲遲沒有得到和同為1類致癌物的煙草一樣嚴格的管控？

　　各地政府對于檳榔的態度也截然不同。廈門、廣州全面對檳榔說“不”，而湖南、海南等地，卻積極推動檳榔成為“地方特色產品”，要擴大產業。GDP看似上去了，醫療代價和健康損失卻是巨大的，這背后的“經濟賬”，究竟該怎么算？今年8月，土耳其已經將檳榔列為毒品。而在我國，何時才會引起重視？“檳榔配煙，法力無邊”這樣的市井俚語背后，是再也不容忽略的公眾健康問題。
 

　　受訪者周哥吃檳榔20多年，最多時每天3包檳榔。他說，檳榔帶給他的副作用，除了牙齒損傷，還有口腔灼傷、腹瀉。嚴重的時候，“辣的、水果都不能碰，嘴巴都張不開”，“但是止不住癮大，檳榔停了就抽煙，煙抽完就嚼檳榔，一天停不下來”。周哥的部分癥狀，已經與口腔癌早期征兆吻合。食用檳榔是導致口腔黏膜下纖維化的最主要原因，可增加口腔癌發病率，而且與口腔白斑和口腔扁平苔蘚等癌前病變密切相關。食用檳榔之所以會導致口腔癌，是因為檳榔中的多種活性成分和代謝產物有細胞毒性、遺傳毒性甚至直接致癌性，這些物質包括檳榔生物堿、檳榔鞣質、檳榔特異性亞硝胺和活性氧等[2]。
 

　　2017年，中南大學湘雅醫院口腔頜面科于《中國牙科研究雜志》發表的一篇湖南口腔癌患者數量研究論文顯示：長沙五所醫院（湘雅第一附屬醫院、湘雅第二附屬醫院、湘雅第三附屬醫院、湖南省腫瘤醫院和中南大學湘雅口腔醫院）2006年~2016年就診的口腔癌患者共有11882人，其中咀嚼檳榔者8222人，占口腔癌患者的69.20%。（2006~2016年長沙五所醫院收治的口腔癌患者數量和其中由于咀嚼檳榔導致的口腔癌患者數量，來源：《中國牙科研究雜志》）此外，據中南大學湘雅醫學院官網2018年一則新聞稱：口腔頜面外科某病室，50位住院患者中有45人患口腔癌，其中44人有長期、大量咀嚼檳榔的習慣[5]。同時有吸煙、飲酒、咀嚼檳榔習慣者口腔癌發病風險是沒有三種嗜好者的123倍[6]。
 

　　盡管，因為一些“特殊原因”無法直言檳榔與口腔癌的直接關系，但湖南省作為檳榔的重度流行區，大量口腔癌相關數據，訴說著不樂觀的形勢：湖南省疾控中心2011年《湖南地區食用檳榔流行病學研究》指出，湖南省居民咀嚼檳榔率為38.40%，其中城區為42.65%，意味著湖南城市地區10個人里超過4個人正在嚼檳榔與此同時，湖南省男性居民口腔癌發病率與死亡率，均逐年上升。2009~2012年，湖南口腔癌發病占該省整體新發現癌癥的1.51%，2013年這一比例為1.96%，2014年為2.48%，2015年為2.25%。口腔癌導致的死亡情況，在2009~2012年間，湖南口腔癌死亡患者人數占該省癌癥總死亡患者人數的0.87%，2013年這一比例為1.33%，2014年為1.47%，2015年為2.14%[7]。
 

　　《中國腫瘤》一篇論文顯示：2009~2015年，湖南省口腔癌死亡順位中，男性居全部惡性腫瘤的第11位，女性居第20位[8]。2018年，湖南省腫瘤防治辦公室發布的數據顯示，口腔癌已經位于全省腫瘤發病率的第8位。研究者預測，到2030年，湖南與檳榔相關口腔癌患者將超30萬，全國可能超100萬，造成醫療負擔可能超過2000億元人民幣（以每例醫療費人民幣20萬元估算）[9]。在土耳其，檳榔因為其所含的檳榔堿有致幻性，被認定為毒品。8月12日，中國駐伊斯坦布爾總領事館發布提醒，近期多名中國公民入境土耳其時，因攜帶檳榔被捕。

　　新加坡、阿聯酋、加拿大、澳大利亞……全世界已有多個國家將檳榔認定為毒品，或立法禁售。2003年，WHO（世界衛生組織）就將檳榔果認定為1類致癌物。世界衛生組織國際癌癥研究機構致癌物清單——1類致癌物清單（共120種）中，檳榔果、含煙草的檳榔嚼塊、不含煙草的檳榔嚼塊均屬于“1類致癌物”[10]。我國也在2017年，將檳榔果列為1類致癌物。（檳榔果、含煙草的檳榔嚼塊、不含煙草的檳榔嚼塊均屬于“1類致癌物”。來源：WHO）然而，與檳榔1類致癌物身份相對的，卻是國內普遍對檳榔危害的懈怠、淡漠，以及監管的缺位。
 

　　馮家溇醫療律師走訪多處高中、大學附近的小賣部，發現均有檳榔銷售。學生前往購買檳榔，并不會因為身份與未滿18歲而被阻止。多位店鋪老板反饋，目前檳榔并無管控規章，也未限制購買人群。未成年人不能購買香煙，但同為一類致癌物的檳榔卻不被禁止。同樣地，在家庭聚會，或有未成年人在場的公開場合，吸煙行為往往會被禁止，而嚼食檳榔卻往往無人制止。馮家溇醫療律師采訪15位家長，12人表示“聽說檳榔有害”，但有8人表示“沒想到檳榔有可能引發口腔癌這樣大的危害”。幾乎所有家長都表示不便干涉他人嚼食檳榔行為，“因為好像沒有影響到自己”。
 

　　“不影響他人”，亦是許多檳榔愛好者自我開脫的理由。然而馮家溇醫療律師采訪了20名食用檳榔的工人、的哥、白領，面對如何開始食用檳榔的提問，答案出奇一致——“最開始就是好奇”，“別人分我一個，接過來就吃了”，“吃著吃著不小心就上癮了”。熟人之間發檳榔，難道不是“影響他人”嗎？知乎網友王子君提到，近年來，檳榔的流傳范圍越來越廣：“12年前，在北京買一包（檳榔），司機得開半小時才能找到點?，F在，打開外賣App瞅一眼，就在你身邊。”

　　在湖南，檳榔成為婚喪嫁娶時常見的“伴手禮”。宋代文獻中就提到，“自福建下四川、廣東西路，皆食檳榔者?？椭敛辉O茶，唯以檳榔為禮”，隨后檳郎也逐漸成為婚禮中必不可少之物[11]。《人物》雜志《你永遠叫不醒那些裝睡的檳榔癡迷者》一文說：因為患上口腔癌，廖阿姨的老公去醫院做了手術。他煙也抽，檳榔也吃。吊詭地是，廖阿姨招待來醫院看望老公的親友，用的還是檳榔。檳榔的風行，與商家的大肆推廣分不開干系。除了常見的“中獎”，財大氣粗的檳榔廠，在媒體推廣上也屢砸重金，頻頻登陸年輕人關注的流行節目。

　　2016年，某綜藝《XX億分貝》中，主持人就帶著嘉賓一起在鏡頭前嚼檳榔。2017年某衛視春晚小品《X玲“年”三十》，也以檳榔為主題。2018年，某衛視元宵晚會中，主持人念出“一下讓你精神抖擻、返老還童，找回年輕狀態”的檳榔廣告語。“X味王”檳榔品牌已經連續三年冠名湖南某衛視的春晚。《XX喜劇人5》《XX廚房2》《XX湘西》《X吹燈》《X大偵探4》《這！就是X舞4》等不計其數的綜藝、網劇甚至體育賽事中，都充斥著檳榔廣告。甚至遠在海對岸的NBA，也出現檳榔廣告——2016年，檳榔品牌“香一口”廣告，出現在當季NBA金州勇士隊VS孟菲斯灰熊隊的場邊廣告牌，被直播鏡頭傳往全中國。

　　而檳榔品牌的宣傳手法，也屢屢令人覺得跌破下限。早年，檳榔被廠商們宣傳為“天然植物口香糖”，街頭巷尾流行著俚語“檳榔配煙，法力無邊；檳榔泡酒，永垂不朽”。近年，隨著人們對健康需求的增長，檳榔營銷又出現“木糖醇檳榔”“益生菌檳榔”“枸杞檳榔”等主打健康的品類。某主打“高端”的檳榔，售價已攀升至100元/包，意欲對標市面頂級香煙。天然植物口香糖”“益生菌檳榔”“高端檳榔”“提神快”“加了枸杞會更好”，能改變檳榔一級致癌物的事實嗎？

　　依然有從業者提出異議：在湖南從事檳榔加工行業的戴明（化名）對媒體表示，不能將湖南的“食用檳榔”與世衛組織所說的一級致癌物“檳榔果”完全等同，因為在食用部位、食用方法以及加工工藝方面都有著不同。其實，在2019年，湖南省檳榔食品行業協會就下發過《關于停止廣告宣傳的通知》，要求“所有企業即日起停止報紙、電臺、電視臺等的全部廣告宣傳”，且“工作必須在當年3月15日前完成”。然而，有知情者指出，行業協會的“通知”并非行政命令，沒有法律上的強制性，“當地企業在當時收斂了幾個月之后，就恢復了廣告和推廣”。檳榔的包裝袋上要求印制的“長期過量嚼食，有害口腔健康！”的提示語，也被許多檳榔廠商以與背景色接近的字體字色所模糊。

　　總有人懷揣各種目的試圖把水攪渾。于是，我們只能期待來自法律、政策的監管與約束。好在，隨著對于檳榔健康危害的研究深入與普及，隨著國家重視程度的提高，更多監管行為逐步到來。2019年2月，國家衛健委發布《健康口腔行動方案（2019-2025年）》：在有咀嚼檳榔習慣的地區，以長期咀嚼檳榔對口腔健康的危害為重點，針對性地開展宣傳教育和口腔健康檢查。2020年，國家市場監管總局修訂了《食品生產許可分類目錄》，未將“食用檳榔”收錄在內。這意味著，檳榔不再作為食品來管理，也不能頒發食品生產許可。2021年3月，江西萍鄉某食品公司生產的枸杞檳榔（快樂吐槽版）因包裝袋印有“益生菌（抗氧化促消化，保護腸道健康）”字樣，被當地市場監管局處以罰款20萬元。2021年9月17日，國家廣電總局發布通知，要求“停止利用廣播電視和網絡視聽節目宣傳推銷檳榔及其制品”[12]。

　　截至馮家溇醫療律師發稿時，熱門節目《這！就是X舞4》相關的檳榔廣告已不可見。微信上，曾充斥各種檳榔贊助節目片花的“X味王”檳榔的視頻公眾號，亦不可再被查找發現。對于來自檳榔的健康威脅，我們寄望于政策法規的限制，可國內各地政府，對檳榔的態度并不一致。早在1994年，廈門政府已頒布禁止檳榔流通的通告，兩年后，禁令正式頒布：“徹底停止生產、銷售和食用檳榔”。2021年3月，廣州全市戶外廣告、媒體均停止發布檳榔廣告。
 

　　而檳榔產業發達的湖南、海南兩省，卻均欲立法將檳榔納入“地方特色產品”。2021年5月21日，湖南省市場監督管理局對人大代表李江南提出的《關于湖南檳榔產業突破瓶頸健康發展的建議》作出答復，“爭取通過地方立法確定檳榔‘地方特色產品’定位”。（對省十三屆人大四次會議第1247號建議的答復。來源：湖南省市場監督管理局）2020年7月，海南省政協委員韓克勝提交的《關于推動海南檳榔產業健康可持續發展的建議》，建議“啟動地方特色食品認定與管理立法工作”，“明確檳榔為‘地方特色食品身份’”。海南省農業廳對此進行回復，“列出計劃兩三年可解決”[13]。
 

　　為什么有的地方政府明令禁止檳榔，有的地方政府卻要“大力發展”“立法推動”？背后，其實是一筆或許難以明說的經濟賬。《海南日報》2020年10月19日一篇報道中提及：截至2019年年底，“海南省檳榔種植面積達178萬畝，是海南230萬農民的重要經濟收入來源，占全省農業人口的41.37%”[14]。據推算，2020年海南全年檳榔總產值可實現146.8億元，海南也成為湖南檳榔產業最主要的原料供應基地。企查查數據顯示，目前我國現存檳榔相關企業2.6萬家，其中湖南有1.56萬家，全國第一。從檳榔相關企業城市分布來看，企業數量前八名的城市均在湖南，其中長沙4439家，益陽3552家，湘潭3187家，其次為株洲、常德、岳陽、婁底、衡陽。

　　資料顯示，在湘潭歷史上、現代，均未大規模種植檳榔[11]，可是湘潭依然成為檳榔流行的主要策源地。這里面，有一定的歷史原因，但到了現代，經濟因素更占據主導地位。1998年，湘潭檳榔全行業銷售額已經近億，2008年，銷售收入達50多億元。2017年，湘潭從事食用檳榔加工的規模企業30余家，年產量20余萬噸，就業人員近30萬人，年產值超過200億元[15]。《湘潭日報》2018年一篇報道中寫道，檳榔產業為解決勞動就業、提高群眾收入、穩定社會、促進地方經濟快速發展作出了重大貢獻，小龍王、伍子醉為首的龍頭企業，接納就業均超過4000人，一線工人工資收入達3500~4000元/月，遠遠超過務農收入[15]。
 

　　產業占據地方經濟的主導地位，政府的力推也就顯得不可避免。在百姓健康和地方經濟的博弈面前，許多人選擇了后者。《海南省人民政府辦公廳關于推進農產品加工業發展的實施意見》(瓊府辦[2018]55號)提出，“支持萬寧、瓊海、定安、屯昌、瓊中等市縣建設檳榔加工集群”[16]。據媒體報道，2017年8月，湘潭也曾出臺《關于支持檳榔產業發展的若干政策意見》，提出5年內將檳榔產業發展到500億元，不僅要技術創新，還要給予地價、稅收方面的優惠。
 

　　如今，檳榔產業已形成龐大而健全的產業鏈。產業鏈上游，是海南、臺灣等檳榔出產地。產業鏈中游，是各大檳榔生產商。產業鏈下游，是經銷商、超市、網點，既有完善的經銷、代理、擴張、地推渠道，又把營銷對象瞄準青年人，通過在流行節目中的大力投放，意圖將檳榔打造為迎合年輕人喜好的“時尚零食”。據《2020年中國檳榔市場現狀分析報告-市場現狀與未來趨勢預測》數據顯示，2000年至2020年，我國檳榔產業產值年增速近30%，2011年至2018年，中國檳榔產業產值從558億元上漲至781億元。
 

　　而根據《中國新聞周刊》今年8月的相關報道的數據顯示，全國檳榔消費者超過1億，主要分布于湖南、云南、廣西、海南、臺灣等地。海南約38.42%的人有嚼檳榔的習慣；湖南嚼食檳榔者近2600萬人，約占總人口1/3。企查查數據，我國檳榔相關企業，2019年增加1523家，2020年新增2862家，2021年截至9月18日新增2511家。

　　面對高歌猛進的檳榔產業，醫學、食品界從業者都提出自己的擔憂。華東理工大學食品專業教授劉少偉對媒體表示：“目前尚無食用檳榔的安全標準，檳榔產業的監管體系仍不完善，上述問題亟待解決。”中華口腔醫學會會長俞光巖曾公開建議，地方政府要遏制檳榔企業發展，采取限制性措施，否則GDP看似上去了，醫療代價和健康損失卻是巨大的。知乎名為“緹可”的口腔醫學博士說：“吃檳榔致口腔癌的風險，還要怎么評價、怎么證明、怎么強調呢?大堆的數據、病例以及科普就擺在那里。我們只是叫不醒一個個裝睡的人，擋不住一條條斂財的路罷了。”
 

　　已經有學者預測，到2030年檳榔造成的醫療負擔可能超過2000億元人民幣，足以抵消其經濟貢獻[9]。我們必須看到，與檳榔同被WHO列為1類致癌物的酒精、煙草，如今也在人類社會流行著。成癮性物質大行其道背后，是復雜的經濟、歷史、社會、人文的復合問題。謀求“一刀切”的徹底禁止，顯然不可能。但是，我們可以提出疑問：能否像對待煙草這樣對待檳榔？——有嚴格的供應鏈管理制度，供給、銷售，都有明確的法律法規。對相關產品、公司的營銷，進行嚴格監控。在社會公益宣傳上，加大力度，形成產品對于健康危害的共識，以及某些如“公共場合不抽煙”的公序良俗。
 

　　醫療層面，能否形成更多的預防措施，如：口腔癌前病變早期正確診斷、及時干預，可以有效阻斷癌前病變向癌癥轉變。針對已經罹患口腔癌的患者，采取及時、規范的治療方法，有助于提高生存率[17]。作為一個健康類的公眾號，我們當然希望更多的人，遠離那些危害健康的事物?？晌覀円采钪诜煞ㄒ幉唤沟那疤嵯?，對于個人選擇，我們只能提倡、建議，僅此而已。正如張文宏醫生在評價新冠疫情時所說的那樣：它在人與人之間傳遞，很難被消滅。我們必須做好長期與之共存的準備。而長期共存的前提，是全社會的警惕，與認知宣傳上的寸土不讓。